Le terapie manuali svolgono un ruolo preponderante nell'approccio dei dolori di origine vertebrale e nel loro trattamento. Tuttavia si fa spesso confusione, talvolta volontariamente, tra mobilizzazioni passive e manipolazioni.
In realtà, si tratta di atti totalmente diversi per la loro modalità di azione, il loro scopo e la loro esecuzione.
Le terapie manuali possono essere classificate in tre categorie:
- Manovre di massaggio e di stiramento;
- Manovre di mobilizzazione;
- Manipolazioni propriamente dette.
Le manovre di massaggio, di stiramento e di mobilizzazione sono indissociabili dal trattamento manipolativo ed indispensabili alla sua preparazione, sia sul piano generale che locale. Devono essere perciò perfettamente conosciute e padroneggiate.
Manipolazioni propriamente dette
La manipolazione è una manovra ortopedica, molto particolare, di stretta competenza medica. Come tutti i trattamenti medici specialistici, anche il trattamento con manipolazione vertebrale presuppone delle precise indicazioni e controindicazioni. I rischi di incidenti o addirittura di accidenti, possono richiedere in ogni momento, nell'ambito stesso del trattamento, una diagnosi ed una decisione terapeutica che solo un medico specialista qualificato potrà essere in grado di effettuare.
E' evidente perciò che non si tratta di una semplice manovra di mobilizzazione. Generalmente, la manipolazione è accompagnata da un rumore di schiocco, che indica che l'ampiezza del movimento è stata sufficiente a vincere le resistenze periarticolari e permettere una brusca separazione delle superfici articolari. A livello del rachide sono le articolazioni posteriori ad essere responsabili di questo rumore di schiocco.
Indipendentemente dalla definizione adottata dai diversi autori, tutti insistono sull'importanza della spinta volontaria, breve e sempre controllata, applicata al o ai livelli vertebrali designati dopo la messa in tensione. Per gli autori anglosassoni, il termine manipolazione ha una accezione molto più ampia e designa qualsiasi tecnica che agisca passivamente sulla colonna vertebrale, cosa che può portare ad una certa confusione nell'interpretazione. La spinta manipolativa viene denominata "thrust". Secondo questi autori, questa spinta può essere eseguita solo da un medico.
E' evidente che le regole elementari di prudenza (il contrario sarebbe prova di incoscienza e di irresponsabilità), comportano che sia un medico specialista riconosciuto a porre l'indicazione, praticare la manipolazione vertebrale ed assicurarne il proseguimento.
Diversi tipi di manipolazioni
Le tecniche manipolative sono numerose. Schematicamente vengono abitualmente distinte in tre tipi:
- Manipolazioni dirette, che sono delle pressioni eseguite sulla colonna stessa;
- Manipolazioni indirette, che utilizzano bracci di leva naturali, costituiti dalla testa, le spalle, il bacino o le gambe, grazie ai quali si può mobilizzare il rachide;
- Manipolazioni semi-indirette, che utilizzano contemporaneamente un appoggio diretto ed un appoggio a distanza. Manipolazioni dirette
Con il paziente prono, consistono nell'esercitare con il palmo della mano (più precisamente è il piriforme che costituisce il punto di pressione), delle pressioni dirette sulla colonna vertebrale, prendendo appoggio sulle apofisi traverse o sulle apofisi spinose. La pressione deve essere progressiva e seguita da un rilasciamento molto rapido. E' difficilmente dosabile, per cui è potenzialmente pericoloso.
Queste manovre sono molto più difficili da eseguire di quanto non sembri, spesso sono sgradevoli per il paziente e le loro possibilità sono molte limitate. La tecnica di esecuzione deve essere perfetta. Manipolazioni indirette Sono di diversi tipi e consentono di manipolare in tutte le direzioni la totalità dei segmenti vertebrali, con una forza che è possibile dosare in ogni momento. Offrono la possibilità di eseguire dei movimenti di mobilizzazione ripetuti e progressivi, che permettono un eccellente analisi preliminare della mobilità segmentaria. Determinando un punto fisso ed uno mobile, uno opposto all'altro, è possibile utilizzare le diverse associazioni di flesso-estensione, rotazione e flessione laterale del rachide a gradi diversi. Nella tecnica lombare in decubito laterale, il punto fisso è costituito dalla spalla superiore ed il punto mobile dall'ala iliaca superiore. La torsione ottenuta deve essere massimale al livello che si desidera trattare, tenendo presente che la zona di massima torsione corrisponde al punto di minore resistenza del rachide. Queste manipolazioni sono relativamente precise.
Facendo variare l'inclinazione delle spalle e del bacino, posizionando il rachide in cifosi o in lordosi, prendendo altri punti di appoggio e modificando la direzione della forza manipolatrice, si ottengono delle variazioni delle manovre, che rispondono alle diverse necessità dei casi da trattare. Manipolazioni semi-indirette Sono le più precise e quindi anche le più usate. In questo tipo di manovra la messa in tensione è data da un appoggio a distanza, mentre l'operatore prende comunque un appoggio diretto a livello del segmento da manipolare con una mano, un ginocchio o col petto. La spinta manipolatrice può essere effettuata in due modi: sia con un'accentuazione locale dei movimenti globali impressi al rachide, fatto che "assiste" e accentua localmente il movimento iniziato dalla messa in tensione a distanza, sia con l'opposizione, tramite la mano o il ginocchio, al movimento globale del rachide, dove il controappoggio verrà effettuato subito al di sotto del livello da trattare, provocando così una manipolazione semi-indiretta "contrastata". Si può quindi parlare di manipolazioni "semi-indirette assistite" e di manipolazioni "semi-indirette contrastate". Date le loro possibilità terapeutiche molto precise indirizzate ad un determinato livello più che ad una zona, le tecniche semi-indirette sono le più interessanti.
Nelle manipolazioni semi-indirette assistite, l'operatore imprime alla regione del rachide che deve essere manipolata, un movimento nella direzione desiderata, grazie ad una azione a distanza. Contemporaneamente, con l'altra mano, localizza la sua azione esattamente sul segmento sul quale vuole eseguire la manovra. Egli accentua così a livello locale il movimento globale, agendo nella stessa direzione di questo. Nelle manipolazioni semi-indirette contrastate, l'operatore effettua una contropressione che si oppone al movimento globale, poichè tale contropressione viene applicata al segmento sottostante a quello che si desidera manipolare.
E un procedimento inverso al precedente, che permette ugualmente di localizzare l'azione di talune manovre su un punto preciso del rachide. Queste manovre sono dolci, progressive, possono essere utilizzate nelle "mobilizzazioni", ed in questo caso l'operatore fermerà il suo gesto nel momento della messa in tensione. Esiste un gran numero di tecniche manipolative che permettono di agire sempre con precisione a livello di un segmento vertebrale prestabilito. E' quindi sempre possibile scegliere una manipolazione in grado di imporre ad un dato segmento del rachide il movimento desiderato. Ma solo un lungo tirocinio permette di realizzare con successo queste manovre e di agire nel senso desiderato.